جدا شويد خشونت نشان خواهد داد يا به خودش آسيبى خواهد رساند.

4- تهديد به صدمه رساندن به شما (زدن، سيلى زدن، خفه كردن، مشت و لگد زدن) در وقت عصبانيت.

بدرفتارى جسمى شامل موارد زير است:

1- زدن، سيلى زدن، خفه كردن، مشت و لگد زدن و هل دادن؛

2- صدمه ى جسمانى مثلًا كبود شدن در اثر مشت؛

3- ايجاد احساس عدم امنيت در شما؛

(موارد بدرفتارى جنسى نيز در اين پرسشنامه مشخص شده است كه به‌دليل رعايت عفت كلام از ترجمه آن صرف نظر شده است.)