اسکیزوفرنی

اِسکیـزوفـرِنـی \ [e]skizof [e] reni\ ، نیـز شیـزوفِرنـی، روان گسیختگی، نشانگانِ بالینیِ روان‌آسیب‌شناختی متغیر، اما عمیقاً مختل‌کننده، که شناخت، هیجان، ادراک و دیگر جنبه‌های رفتار را درگیر می‌کند. نمود این تظاهرات میان بیماران و در طول زمان متفاوت است، اما اثر این ناخوشی همیشه شدید است و معمولاً زمان زیادی طول می‌کشد.

تاریخچه

وصفهای نوشته‌شدۀ علامتهایی که امروزه معمولاً در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی دیده می‌شود، در سراسر تاریخِ ثبت‌شده یافت می‌شود. پزشکان یونان باستان هذیانهای خود‌بزرگ‌بینی و پارانویا و نیز تباهی در کارکردهای شناختی و شخصیت را وصف کرده‌اند. از آنجا که این علامتها ویژۀ اسکیزوفرنی نیستند، نمی‌توان مطمئن بود که رفتارهای یاد شده با آنچه اکنون اسکیزوفرنی خوانده می‌شود، مرتبط بوده‌اند.
اسکیزوفرنی به‌عنوان وضعیتی پزشکی که ارزش بررسی و درمان را دارد، در سدۀ 18م مطرح شد. تا سدۀ 19م اختلالهای روان‌پریشانۀ گوناگون به طور کلی جنون یا دیوانگی در نظر گرفته می‌شدند؛ اما از آن زمان، حرکت به سوی به تصویر کشیدن این اختلالها به عنوان درد و رنجی اسف‌انگیز، جای دیدگاهی را گرفت کـه آنها را جنون ــ به عنوان رفتاری نکوهیده ــ به شمار می‌آورد. مقوله‌های بالینی بسیاری طی میانه تا اواخر سدۀ 19م وصف شد، اما رویکردی کلی که بتواند تظاهرات گوناگون بیماری روانی را ادغام کند و از آن، نشانگانهای بالینی بازشناختنی از یکدیگر بسازد، وجود نداشت.
تشخیص جنون ناشی از سیفیلیسْ ناهمگنیِ جنون را کاهش داد و اِمیل کرِپِلین، روان‌پزشک آلمانی (1856-1926م) را قادر ساخت تا دو الگوی اصلی دیگرِ جنون، یعنی روان‌پریشیِ افسردگی‌ ـ شیدایی و زوال عقلِ پرِکوز (یا زوال عقل جوانان) را شرح دهد و دسته‌های مختلف جنون، همچون روان‌گسیختگیِ هِـبِفرِنیایی، پارانویا و کاتاتونی را، که تا آن زمان از یکدیگر جدا بودند، در مقولۀ تشخیصیِ زوال عقل پرکوز، در یک گروه گرد هم آورد. کرپلین برای متمایز ساختن زوال عقل پرکوز از اختلال افسردگی‌ـ شیدایی، بر چیزی تأکید کرد که باور داشت ویژگی زوال عقل پرکوز است، یعنی بد بودن پیش‌آگهیِ درازمدت آن در مقایسه با دورۀ نسبتاً غیر‌وخیم‌شوندۀ بیماری افسردگی ـ شیدایی.
شرح تخریبِ شخصیتْ قالبی ذهنی برای علامتِ غیرارادی یا منفیِ تشکیل دهندۀ بیماری فراهم کرد و وصف روند «نبودِ یکپارچگیِ درونیِ فعالیتها» قالبی ذهنی برای علامتهای مثبت اسکیزوفرنی پدید آورد.
در 1911م، اویگِن بلویلِر، روان‌پزشک سوئیسی، تشخیص داد که زوالِ عقلْ ویژگیِ معمولِ اختلالی که زوال عقل پرکوز خوانده می‌شد، نیست و اصطلاح اسکیزوفرنی (در لاتین به معنای گسیختگی ذهن) را برای این اختلال پیشنهاد کرد. او همچنین مفهوم علامتهای اولیه و ثانویۀ اسکیزوفرنی را طرح کرد. چهار علامت نخستین او (که همگی با حرف A آغاز می‌شدند و از این رو، چهار A نام گرفتند) تداعی غیرطبیعی، رفتار و تفکر اُتیستی، عاطفۀ غیرطبیعی و دوسوگرایی بودند.
اسکیزوفرنی اینک حالتی از علامتـی بالینی در نبـودِ مدرکی برای وجود یک بیماری منفرد به شمار می‌رود. الگوهای رقابت کنندۀ دیگری نیز برای ساختن مفهوم اسکیزوفرنی وجود دارند کـه گرچـه در گذشتـه شدیـداً موضوع بحث بودنـد، امـروزه ــ به‌عنوان موضوعهایی که ‌قابل اثبات نیستند یا اینکه به اندازه‌ای ساده‌انگارانه‌اند کـه در مشاهـده‌های اصلی مرتبط بـا بیماری به حسـاب نمی‌آینـد ــ کنار گذاشته شده‌اند. الگوهای بیماری‌ناانگارانه، همچون نظریۀ واکنش اجتماعی (واکنش بخردانه به جهانی نابخرد) یا نظریۀ توماس ساس، روان‌پزشک مجار، که بنابر آن، اسکیزوفرنی افسانه‌ای است که جامعه را قادر می‌سازد رفتار نابهنجار را مهار کند، نمی‌توانند به اندازۀ کافی چنین واقعیتهایی را توجیه کنند: پراکندگی اسکیزوفرنی در میان بستگان نَسَبی، دامنۀ عوامل خطر‌آفرین در مراحل آغازین رشد، ناهنجاریهای کارکردی و ساختاری مغز در پیوند با این بیماری، آثار متعادل‌کنندۀ درمان دارویی، و نیز شباهت بسیار، تداوم در سراسر زندگی و تظاهرات بالینی اسکیزوفرنی در میان فرهنگهای بسیار متفاوت از یکدیگر.

همه‌گیری‌شناسی

تنها کمتر از یک درصد جمعیت جهان دچار اسکیزوفرنی است. این بیماری در همۀ جوامع و مناطق جغرافیایی یافت می‌شود. گرچه به دست آوردن داده‌های قابل مقایسه دشوار است، میزان بروز و شیوع این بیماری در سراسر زندگی، کمابیش در همه جای جهان به یک اندازه است. تنها شیوع اسکیزوفرنی در مردان کمی بیش از زنان، و در مناطق شهری بیش از مناطق روستایی است. با این همه، پژوهشهای اخیر افزایش شیوع بیماری را در مناطق شهری، و نیز ارتباط خطر نسبی وجود بیماری را با میزان شهری شدن تأیید کرد‌ه‌اند. همچنین، در کشورهای توسعه‌یافته شدت این بیماری بیش از کشورهای در حال توسعه است.
بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی بیشتر در معرض خطر سوء‌مصرف موادند، به‌ویژه نیکوتین، که نزدیک به 90٪ این بیماران ممکن است به مصرف آن وابسته باشند. همچنین، احتمال اقدام به خودکشی و نیز مضروب کردن دیگران در میان این بیماران بیش از دیگران است. کم و بیش 10٪ ازمبتلایان به اسکیزوفرنی اقدام به خودکشی می‌کنند.
چون اسکیزوفرنی در اوایل زندگی آغاز می‌شود، به آسیبهای مهم و دراز‌مدتی می‌انجامد، نیاز فراوانی برای مراقبتهای بیمارستانی پدید می‌آورد و بیمار به مراقبت بالینی، توان‌بخشی و خدمات حمایتی پیوسته نیاز دارد، هزینه‌های مرتبط با این بیماری در ایالات متحده بیش از مجموع همۀ انواع سرطان برآورد شده است.

سبب‌شناسی

روند یا روندهایی سبب‌شناختی، که یک عامل معمولی به کمک آن پاتوفیزیولوژی اسکیزوفرنی را پدید می‌آورد، هنوز شناخته‌شده نیست. با این همه، شواهد چشمگیری از پژوهش دربارۀ خانواده‌ها، دو‌قلوها و فرزند‌خوانده‌ها به دست آمده است که نشان می‌دهد عوامل ژنتیکی نقش مهمی در سبب‌شناسی اسکیزوفرنی دارند و ثابت شده است که با برخی و شاید همۀ موارد این بیماری ارتباط دارند.
بررسی عوامل خطرآفرین همچنین شماری از عوامل بالقوۀ محیطی را مشخص کرده‌اند که ممکن است در پدید آمدن اسکیزوفرنی نقش داشته باشند. این عوامل شامل عوارض مربوط به دوران بارداری مادر و زایمان، قرار گرفتن در معرض همه‌گیریهای آنفلوانزا یا گرسنگی کشیدن مادر در طول دوران بارداری، ناسازگاری عامل اِرهاش، و تولد در زمستان است. سرانجام، سوء مصرف مواد مخدر نیز به‌عنوان عاملی شناخته شده است که خطر پدید آمدن اسکیزوفرنی را افزایش می‌دهد. بهتر شدن وضعیت بیمار در سالهای پایانی زندگی او، که ممکن است به سبب کاهش شدتِ بخشِ روان‌پریشانۀ بیماری پدید آید، معمول‌تر از پیشرفت پیوستۀ بیماری است.
فرضیه‌های اصلی‌ای که برای علت این بیماری مطرح شده، عبارت‌اند از ژنهای تغییر‌یافته، عوامل ویروسی مرتبط با دستگاه عصبی، و آسیب بر اثر کمبود اکسیژن یا مسموم شدن اعصاب در طول بارداری مادر یا هنگام زایمان.

پاتوفیزیولوژی

از آنجا که اسکیزوفرنی در برخی از کارکردهای مغز، اما نه همۀ آنها، آشفتگی نشان می‌دهد، منطقی است که فرض کنیم در این بیماری، مناطق ویژه‌ای در مغز، یا مدارهای عصبی خاصی درگیرند و تظاهرات اسکیزوفرنی الزاماً باید مرتبط با پردازشِ تغییر‌یافتۀ اطلاعات فیزیولوژیکی باشد. این پردازشِ تغییر‌یافته می‌تواند در جای خود، وابسته به آشفتگی در ویژگیهای ساختمانی سلول، آشفتگیهای زیست شیمیایی یا الکتروفیزیولوژیکیِ دستگاه عصبی، یا ترکیبی از اینها باشد.
از دهۀ 1970م به بعد، دیدگاهی که اسکیزوفرنی را اختلالی می‌داند که مناطق مجزایی از مغز را درگیر می‌کند، به تدریج جای خود را به دیدگاهی داده است که اسکیزوفرنی را اختلالی در مدارهای عصبی مغز می‌داند. این الگوهای مدار عصبی برای پاتوفیزیولوژیِ اسکیزوفرنی این فرض را پدید آورده است که در این بیماری، ضایعه‌ای ساختمانی یا کارکردی، یکپارچگیِ کارکردیِ همۀ مدار عصبی را درهم می‌ریزد.
برپایۀ فرضیه‌های مربوط به کالبدشناسی اعصاب، در آغازِ مراحل رشدِ راههای عصبیِ دوپامینِرژیک به سوی بخش پرِفرونتالِ قشرِ مغز، ضایعه‌ای سبب آشفتگی کارکردِ بخش پرفرونتال و دستگاه لیمبیک می‌شود و به علامتهای مثبت و منفی بیماری و نقصِ شناختیِ مشاهده‌شده در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی می‌انجامد.
روشن است که کارکرد فیزیولوژیکی در هر دستگاه مغزی به شیمیِ آن دستگاه وابسته است و نقص در کارکرد این دستگاهها ممکن است از فرایندهای زیست‌شیمیایی سرچشمه گیرد. دانشهای به دست آمده به فرضیه‌هایی زیست‌شیمیایی انجامیده‌اند که به دوپامین، نورآدرِنالین، سِروتونین، اَسِتیل‌کولین، گلوتامات و چندین پِپتیدِ تنظیم‌کنندۀ عصبی یا گیرنده‌های آن مربوط می‌شوند. در این میان، فرضیۀ مربوط به دوپامین شناخته‌شده‌تر، و ماندگارترین فرضیه بوده است.
داروهایی مانند آمفِتامین، کوکائین، اِل ـ دوپا و مِتیل‌فِنیدات (ریتالین)، که فعالیت دستگاه دوپامین را افزایش می‌دهند، می‌توانند سبب روان‌پریشیِ پارانویایی شوند که به برخی جنبه‌های اسکیزوفرنی شباهت دارد. اگر این داروها برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی تجویز شوند، ممکن است به صورت موقت سبب بدتر شدن توهمها، هذیانها و آشفتگیهای فکری آنان شوند. در برابر، داروهایی که ظرفیت مسدود کردن گیرنده‌های پَس‌سیناپسیِ دوپامین را دارند، علامتهای اسکیزوفرنی را کاهش می‌دهند.
پژوهشها آزاد شدن بیش از اندازۀ دوپامین را در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی ثابت کرده‌اند که ممکن است مربوط به شدت علامتهای مثبت در آنها باشد. جالب آنکه پژوهشهای اخیر در زمینۀ بررسی فرضیۀ دوپامین این احتمال را در نظر آورده‌اند که کمبود دوپامین به راههای مِزوکورتیکال محدود است و مسئول علامتهای منفی اسکیزوفرنی است.
گلوتامات ناقل شیمیایی اصلی تحریک‌پذیری در مغز است و انتقال پیام عصبی را در مسیرهای قشر مغزی ـ قشر مغزی، و زیـر قشـر مغـزی و تـالامـوسـی ـ قشـر مغـزی، تنظیـم می‌کند. بررسیهای اخیر، نقش احتمالی گلوتامات در پاتوفیزیولوژی اسکیزوفرنی را مطرح کرد‌ه‌اند. همچنین شواهد بسیاری وجود دارند که بر پایۀ آنها، ناهنجاریهای استیل‌کولین ممکن است نقشی در پاتوفیزیولوژی اسکیزوفرنی داشته باشد.
عصب‌یاریِ غنیِ بخش فرونتال قشر مغز و دستگاه لیمبیک با سلولهای عصبی سِروتونِرژیک، اثر تنظیم‌کنندۀ این نُرونها بر نرونهای دوپامینِرژیک، و نقش داشتن این راهها در تنظیم کردن دامنۀ گسترده‌ای از کارکردهای پیچیده، بسیاری از پژوهشگران را بر آن داشته است که نقشی پاتوفیزیولوژیکی برای سروتونین در اسکیزوفرنی قائل شوند.
مبنای منطقی مشابهی نیز برای ساختن فرضیۀ مداخلۀ نور‌اِپی‌نِفرین در آسیب‌شناسی روانی اسکیزوفرنی وجود دارد. پژوهشهای بسیاری نیز نشان‌دهندۀ ناهنجاریهای بینِ نُرونیِ مربوط به ناقل شیمیاییِ گابا در بخش پرفرونتال قشر مغز بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی بوده است. پژوهشها همچنین نشان داده‌اند که بِنزودیازِپینها اثر ضدجنون ناچیزی دارند. کاوشهای مربوط به فرضیه‌های تنظیم سلولهای عصبی هنوز در مراحل آغازین‌اند و به نتیجۀ قطعی نرسیده‌اند.

تشخیص

پژوهشهای فراوان در دهه‌های 1960 و 1970م بسیاری از مقوله‌های تشخیصی اسکیزوفرنی را روشن کرد و شرایط را برای شکل گرفتن یک نظام تشخیصی برای این بیماری پدید آورد که با چاپ شدن در سومین ویراست «راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانیِ» انجمن روان‌پزشکی آمریکا، در عمل به کار گرفته شد. رویکرد این کتاب راهنما، به سبب معیار تشخیصی ویژۀ آن بر پایۀ علامتها، و اعتبار ثابت شدۀ آن، اکنون نظام تشخیصی پذیرفته شده در آمریکای شمالی و میان پژوهشگران سراسر جهان است. بهره‌گیری از این رویکرد به تشخیصِ افتراقیِ قابل اعتماد و منسجم اسکیزوفرنی انجامیده است. این تشخیص افتراقی، ارتباطهای علمی و بالینی را افزایش داده، و به‌گونه‌ای چشمگیر بر امکان بهره‌گیری مؤثر از درمانهای خاص بر اساس تشخیص، افزوده است. رویکرد تشخیصیِ ویراست چهارم و بازنگری‌شدۀ راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی و دهمین ویراست «طبقه‌بندی بین‌المللی بیماریها» دنبالۀ همین رویکرد است.
علامتهای اسکیزوفرنی معمولاً به سه مجموعه علامت نیمه‌مستقل از یکدیگر تقسیم می‌شوند: 1. توهمها و هذیانها؛ 2. رفتارهای آشفته، شامل اختلال تفکر مثبت، رفتار غیرعادی، و عاطفۀ نامتناسب؛ 3. علامتهای منفی، شامل تجربه و بیان عاطفی محدود، سائق (کشش) کاهش‌یافته و فقر کلام. با این همه، اسکیزوفرنی با مجموعۀ گسترده‌ای از آسیبهای‌شناختی پیوند دارد که عبارت‌اند از اختلال در این امور: توجه و پردازش اطلاعات، استدلال و حل مسئله، شناخت اجتماعی، سرعت پردازش، آموختن و حافظۀ گفتاری و دیداری، و کارکردهای حافظۀ کاری. در این بیماری، اختلالهایی که در توجه، زبان، حافظه و سرعت پردازش پدید می‌آیند، اهمیت بیشتری دارند و مسئول بیشترِ تفاوتها در بازده ضعیفِ کارکردی، اجتماعی و شغلی بیمار به شمار می روند. آسیبهای شناختی ممکن است در تشخیص زودرس افرادی که در معرض خطر ابتلا به اسکیزوفرنی در آینده‌اند، سودمند باشند.

روند و پیش‌آگهی

با اینکه اسکیزوفرنی همیشه بیماری سختی است، امروزه روشن شده است که بیماران مبتلا به آن ممکن است روندهای گوناگونی در طول زمان داشته باشند که برخی از آنها نسبتاً خوش‌خیم‌اند. گاهی روند بیماری در زنان مبتلا به اسکیزوفرنی خوش‌خیم‌تر است. پیش از پیدایش علامتهای روان‌پریشانۀ مثبت، 25 تا 50٪ از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی اختلالهای رفتاری یا علامتهای آشکارِ اندکی دارند. در این بیماران، ناهنجاریها ممکن است به این شکلها نمایان شوند: سائق اجتماعیِ کاهش یافته، پاسخ‌دهندگی احساسیِ کاهش یافته، گوشه‌گیری، درون‌گرایی، شک یا رفتارهای تکانه‌ای، پاسخهای نامتعارف به رویدادها یا وضعیتهای متعارف، و مدت‌زمانِ کوتاه توجه، نقاط عطف تأخیر یافته در رشد، ناهماهنگی حرکتی و حسی‌ ـ حرکتی، یا ترکیبی از اینها.
دومین دورۀ بیماری که مرحلۀ آشکار شدن آن است، به پدید آمدن علامتهای روان‌پریشانۀ مثبت (یعنی توهمها، هذیانها، اختلالهای تفکر و آشفتگی) گفته می‌شود.
ویژگی 5 یا 10 سال نخست بیماری معمولاً وخامت پیاپی علامتهای مثبت است. این مرحله به مرحلۀ ثابتی می‌رسد که در آن، بیماران ثبات علامتهای بیماری‌شان را تجربه می‌کنند. در مراحل پایانی، با آنکه بیماری چندان مختل‌کننده نیست و کنترل کردن آن آسان‌تر است، به‌ندرت می‌توان بر پیامد سالهایی که کارکرد فرد مختل بوده است، غلبه کرد. کاهش این پیامد‌ها بستگی فراوان به آن دارد که درمان هرچه زودتر و در مراحل آغازین تشخیص بیماری آغاز شود. شواهدی چشمگیر گویای آن‌اند که استفادۀ پیش‌گیرانه از داروهای ضدجنون میزان عود بیماری را به نیم کاهش می‌دهد.

درمان

داروهای ضدجنونی که برای درمان اسکیزوفرنی به کار می‌روند، ویژگیهای داروشناختی بسیار متنوعی دارند، اما همۀ آنها در داشتن توانایی سرکوبی گیرنده‌های پَس‌سیناپسیِ دوپامین در مغز، مشترک‌اند.
داروهای ضدجنون در سراسر جهان برای 4 هدف بالینی اولیه به کار می‌روند: 1. کنترل کردن آشفتگیهای علامتهای روان‌پریشانۀ مثبت حاد، 2. پدید آوردن دوره‌های کاهش وخامت علامتهای روان‌پریشانۀ مثبت، 3. نگه‌داشتن اثر بالینی به دست آمده برای زمانی طولانی (درمان نگه‌دارنده)، 4. پیشگیری از عودکردن علامتهای روان‌پریشانۀ مثبت یا رخ دادن دوره‌های تازه‌ای از این علامتها (درمان پیشگیری‌کننده).
مداخله‌های روانی ‌ـ اجتماعی و بازتوانی برای کمک به بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی عبارت‌اند از: درمانهای شناختی ـ رفتاری برای علامتهای روان‌پریشانۀ مثبت مقاوم به درمان؛ روان‌درمانیِ حمایتی، راه‌گشا و آموزش‌محور؛ خانواده‌درمانی و برنامه‌های آموزشی با هدف کمک به بیمار و خانواده‌اش برای درک بیماریِ بیمار و کاهش اضطراب و افزایش توانایی کنار آمدن او با مسئله؛ آموزش مهارتهای اجتماعی و مهارتهای زندگی به بیمار؛ برنامه‌های حمایتی شغلی؛ و فراهم آوردن امکانات زندگی تحت نظارت شبانه‌روزی برای بیمار.

مآخذ

Buchanan, R. W. & W. T. Carpenter Jr., «Concept of Schizophrenia», Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, 8th edition, ed. B. J. Sadock & V.A. Sadock, New York, 2005, pp. 1329-1345;
ME, 2009.
‌بخش علوم پزشکی